狗狗心包积液

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1 建议宝贝家长

从第一次因心脏填塞而去医院抽心包积液，就要高度警惕，严格限制活动，别长时间激动。。。15 天左右是个坎，熬过去没有再次积液暴涨到心脏填塞，好结果的可能性很大，恶性结果一般都会在 15 日左右再次出现心脏填塞，因积液压迫心脏导致心输出量降低（血液循环不充分，有效组织灌注不足，致细胞缺氧缺营养物质此即为心源性休克），症状包括不安、站立呼吸、四肢端冰凉、牙龈按压后白变红时间大于2秒（毛细血管充盈不良）、血压低大部分时候测不到，其他辅助判断包括：呼吸次数>60次/分，心动过速

一旦有心脏填塞引起的心输出量低的休克症状，应及时送医抽积液缓解。黄金时间在 1 ~ 2 小时左右，时间拖 3 小时以上，极易引起细胞损伤、器官衰竭、而后死亡。。。

心脏填塞抽积液后后，第一优先级永远是控制出积液的速度，积液稳定不疯狂增长了，再谈其他。。。


积液的来源：

  • 血管通透性增加，组织液/血浆渗出，剧烈运动心脏负担大、甚至吃了些含香豆素类（抗血凝）的食物。。。都可能诱发
  • 血性积液一般提示有破裂出血点。。。


所谓专家，都是大量病例累积出来的，病例数不够，大概率是不灵的。世界范围内犬心包积液的病例数都不多，发达国家关注研究的早的，每年也不过 10 例左右，建议家长都看看美、日的这几个病例集中汇总：

国内的病例就更少了：


一点小小的建议：重大决策（比如手术、化疗。。。）前，最好三个独立的信源都去问问互相印证：

  • 商业宠医/转诊中心专家（服务好）
  • 农大（教学医院，病例相对多）
  • 宠主经验（切肤之痛）


如果不幸是肿瘤性病因，虽然预后极差，也当尽量做好眼前的事，好好陪宝贝，免得事后自责后悔，难以淡化悲伤。。。有关血管肉瘤的治疗方案，建议参考：犬血管肉瘤的治疗：2000 年及以后兽医内科杂志 Treatment of canine hemangiosarcoma: 2000 and beyond. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000，二十年来几乎无大的进展。。。


2 教训

不管是保守止血/止渗液治疗+有症状抽积液，还是推定心脏血管肉瘤直接化疗，抑或被迫手术切心包+切肿瘤+化疗，第一优先级永远是稳定住出积液的速度，出积液缓慢稳定才有延长生存期的可能。。。严格限制活动、控制激动竭尽全力防止出液速度爆发（如：可能的肿瘤破裂出血）。如果积液红细胞多，怀疑有出血点（需高度警惕），该吃的维生素 K1，该打的止血敏酚磺乙胺、矛头蝮蛇血凝酶、 都招呼上。。。


如果能大概确认（心超或者被迫开胸手术探查）是肿瘤引起的大量心包积液、胸腔积液，应急止血处理后积液两三天未显著增多，不要等病理结果再化疗，应果断立即化疗，等拿到病理再调整不迟，反应慢了就错过了控制其疯狂生长的窗口!! 大量积液都是肿瘤急症急症急症，血的教训切记切记。。。


如果心超能发现心脏上的肿块（大概率是个肿瘤），结合抽出的积液的量和抽取次数，应果断怀疑肿瘤原因，结合 文献 建议，最好直接化疗（做好两三次输血的准备）宝贝少受苦，预后和手术切心包+切肿瘤+化疗 方案差不多：2014: 阿霉素化疗治疗狗的推定性心脏血管肉瘤 Doxorubicin chemotherapy for presumptive cardiac hemangiosarcoma in dogs


3 心包积液概述

心包积液 (Pericardial Effusion, PE)

健康动物的心包腔会存在很少量的液体（血浆超滤液）起润滑作用。

动物可耐受心包液体的轻微增多，不会出现血流动力学问题。但量一旦超过心包的储存容量就会导致心包内压力升高，进而引起心脏填塞。。。


小动物对心包积液的耐受量且不发展为心脏填塞与液体积聚的速度密切相关：

  • 快速注入60～80ml 液体就会心脏填塞
  • 缓慢发展，其心包积液量可以超过1～1.5L （嘎小多危险时抽了150ml），此为心包延展性及神经激素调节机制代偿维持心输出量（但会引起静脉压升高），多数会出现充血性右心衰竭的症状


出现明显血流动力学异常的，都是由于系统静脉压升高及心输出量下降（系统性低血压）导致的


4 嘎小多病历

嘎小多生于 2013 年 5 月 28 日，生母是只哈士奇，生父不明（怀疑是德牧），出生满 1 月后，由干妈牧莎短暂照顾约一周后，被我们收养。。。

十一年间未生任何病（每年定期免疫，饮食注意节制），只在 2021 年 11 月沙地奔跑时轻微拉伤前腿，抱回家休息一周后自行恢复。。。

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我们的多多：https://comcat.lofter.com/tag/%E5%A4%9A%E5%A4%9A


2024 年 6 月 5 日晚吃了一个南瓜鸡肉的罐头，夜里不安、呕吐，把吃的晚饭全吐出来了，带她出去，刚出小区门就不走了，要回家。。。

第二天上午还是萎靡，但能走。中午时仍然未见好转，呆在最爱的淋浴房喘，赶紧带着去医院。

心超一查右心衰 + 心包积液，胸腔还有积液

腹超一查还有少量积液。。。立行穿刺抽心包积液 150ml + 胸腔积液 200ml + ICU 抢救。。。

观察约 24 小时后，状态良好，积液也未多出，就欢欢喜喜出院回家了。。。


6月19日下午农大复查，做了血常规、腹超、心超，复查结果挺好，积液稳定，没有抽。就是折腾一下午，新环境紧张，小心脏咚咚咚跳了一个下午。。。当夜再次心脏填塞，就近送医抢救性穿刺抽积液 200ml 近乎血的心包积液。

6月20日上午复查心超，积液少量增多，但未引起心脏填塞，状态不错就出院回家了，刚到进家门就又开始坐立不安、站立呼吸，四肢端还凉，观察约一个小时又送医院，又抽心包积液 250ml 近乎血

6 月21日上午状态还好，见到我们还不停摇尾巴，抓门要出氧箱，复查心超，积液又回到 19 日夜里的量，医生建议输血或者手术。心超只见快速增多的积液，未见其他异常。为免控制不住的血性积液再次心脏填塞，被迫冒险开胸做心包切除尝试止血，术中发现右心房肿物，一并切除，手术前后共输 800ml 血。。。

因为饮食注意 11 年来从未生病，体况基础较好，恢复很快，术后第 7 天状态生猛，一度以为没事了，虽然高度怀疑犬心脏血管肉瘤 (HSA)，但至少能有中位数 2 个月的生存期。。。

6月27日复查，催问医生快速化疗之事，答复至少等病理结果出来再说。。。

6月28日收到切除之心包、右心房外团块的病理结果：犬血管肉瘤 (HSA)，再次催问能不能开启化疗，答复等拆线后再说。。。

6月30日拆线，心超未见异常，胸腔有些积液。约定7月4日复查后开启化疗。。。

7月4日复查，心超发现肿瘤又长回去了，胸腔积液很多，穿刺抽出约 950ml 血水，颜色深红，近乎血液。。。当日再次被迫输血 400ml，状态略回转，能吃点东西，能排大便了。但这次抽完，睡觉时静息呼吸没有任何改善，和抽积液前相差无几。心超发现肿瘤爬满右心房外。。。

7月5日早起状态不错，做最后努力，去医院输了一剂量约 23ml 多柔比星 + 消炎针 + 止血针 + 止吐针。。。输完下午和晚上状态都可以，夜里临睡觉了开始不安，在一个地方趴不住，趴几分钟就换另一个地儿，少量多次喝水，越到后面喝得越频繁。。。

7月6日永失我们的乖乖，心头好像被挖走了一块肉。。。


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踏燕高飞意壮哉，云霄一羽雪皑皑。此行莫恨天涯远，咫尺渔阳归去来。。。



5 更多宝贝病例

5.1 Anna

8 岁的大金毛

2024/03/03: 出现软便，大量喝水，精神有点萎靡，肠胃一直很好，每年一次体检都正常

2024/03/06: 8 岁 8 个月。正常体检，发现炎症反应特别高，血常规指标正常，腹部积液，心包积液，抽积液发现近乎血，化验发现肿瘤细胞。。。转诊大医院做增强 CT 和腹腔血化验，CT 结果弥漫性肝肿瘤

2024/03/15: 状态还行，华中农业大学动物医院找了丁一教授，确切答复是心脏血管肉瘤

2024/03/19: 吃喝不行，精神不佳，心包积液暴涨到心脏填塞，突然急救。。。穿刺抽积液。。。（50~80ml 的立即出液就能引起心脏填塞）

2024/03/20: 早上复查还好，继续氧仓 + 打止血针

2024/03/23: 复查积液情况，上次隔了 4 天就填塞了，这几天一直打止血敏 + K1，今天复查没有显著增多，今天血小板低了。尝试 1/3 化疗，表柔比星 10mg + 止血敏 + K1 + 凝血酶，口服升血小板胶囊 + 丹诺马宁

2024/03/26: 20 天来第三次抽积液，吃喝正常，化疗药用上有点呕吐拉肚子影响不大。打止血药一周了，血小板低了今天注射了血小板生成素

2024/03/27: 化疗做不了了，今天查血，各项指标不好，四肢还有轻微水肿，抽血也不好抽了

2024/04/03: 这两天复查积液暂时稳定还不用抽，但是喘得厉害了，夜晚呼吸也重，检查显示肺上有扩散了，支器官那块是扩散亦有炎症也挺重

2024/04/05: 第二次化疗 2/3 10mg 表柔比星，继上次化疗后这周心包积液增长速度慢了一些且副作用可控

2024/04/10: 距上次化疗第 5 天，生化血常规基本维持正常，心包积液没有明显增长，没有腹水了。距离上次抽积液已经 15 天了。。。就是现在血管不太好抽血，输液都受影响

2024/04/12: 第三次化疗 3/3 10mg 表柔比星，整体稳定，吃喝正常

2024/04/15: 化疗后的小狗身体和精神状态稳定，适当减少了少许药物，止血针和保健品依旧

2024/04/18: 复查积液又增加到不算太多，在夹角的位置并不好抽，只能再观察再等等。

2024/04/21: 飞升汪星，11 岁的金毛姐姐把 Anna 身上上上下下用力闻了个遍，一如往常给舔了下脸。。。


5.2 乐乐

十岁喜乐蒂

2023/10/18: 全身 B 超体检 + 心超，未见异常


2024/01/09: 吃东西呕吐，以为肠胃问题就医，查出来心包积液、心包内囊状物

2024/01/10: 今日复查，全身转移，血管肉瘤

2024/01/18: 这几天检查心包积液没了，但肿瘤依旧。

2024/01/21: 没有做任何治疗，宝宝现在特别容易累困。。。

2024/01/22: 感觉今晚宝宝又有点不舒服，最近他食欲很旺盛但喝水少，比以前少

2024/01/24: 暂时精神状态好，多发转移了，心脏 1.7x1.3cm、脾和肝都有 1cm 转移

2024/01/25: 又活过一周，晚上太晚又跳沙发睡觉踩得沙发黑了

2024/01/31: 打算 neocell + 帕拉丁，neocell 采血中。。。

2024/02/06: 一个月肿瘤都没怎么长大，右心衰的迹象也减少了，积液也没有特别多的增加。。。

2024/02/21: 打 neocell 后明显精神变差了，明显犯困有喘气

2024/02/23: 5 个人的血管肉瘤群，1 个半月走了两个宝贝狗狗

2024/03/21: 打完免疫疗法肿瘤变大了，又有了心包积液了，不过不多。肿瘤变到 2.0 x 1.8cm。没打之前维持两个月没变大

2024/04/04: 心脏填塞，小狗抽了 130ml 心包积液。。。

2024/04/05: 小狗可能时日无多了，昨天抽了 130ml，之前一次 10ml 一共也就出血 2 次。

2024/04/08: 心脏血管肉瘤止不住出血了。。。

2024/04/11: 刚抽完心包积液

2024/04/14: 估计心包积液又出来了，才四天抽了又抽，能不能到五一。。。

2024/04/15: 今天又抽了积液，坚强的小狗。。。

2024/04/16: 吸氧后又活泼啦，今早送去医院血氧 70，吸氧后 90

2024/04/17: 吸氧后好太多了。。。

2024/04/22: 毛孩子一天不吸氧又不行了。早上送医院，积液少了些 45ml 了，又发现增生物在心房。咳嗽比之前严重许多，精神头也差了许多，也不怎么爱吃饭了。。。

2024/04/23: 宝贝今天去天国了。。。


5.3 芒果

2013/03/05: 出生。一只大金毛


2020/12/26: 第一次发现心包积液

期间几乎每周都去一次农大抽积液。。。

2022/05/17: 心包切除手术，发现心基部肿瘤

2023/05/05: 早上去世。。。



6 心脏超声 (Echocardiogram) 检查

ECG: echocardiogram，超声心动图 的结论判读，建议阅读 《小动物 B 型和 M 型超声心动检查技术》结合台湾出版的《犬猫临床心脏超音波检查与诊断》互相参照


心超对心包积液原因探查的特异性可以参考 2009 年的这篇： 犬心包积液的超声心动图和临床病理学特征：107 例 （1985–2006） 英文原文：Echocardiographic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs: 107 cases (1985–2006)


7 计算机断层扫描 (CT, Computed Tomography)

2015: Use of multidetector computed tomography in the assessment of dogs with pericardial effusion 使用多排计算机断层扫描评估患有心包积液的狗



8 心脏填塞 (Cardiac Tamponade)

心包积液要是缓慢增加，一般不会有临床症状，密切观察即可。

心包积液的快速增多极易引起心脏填塞（症状包括：不安、站立呼吸、手脚冰凉、血压低大部分时候测不到，其他辅助判断包括：牙龈发紫，按压白变红时间大于2秒，呼吸次数>60次/分）


其原因：舒张期心包内压力升高，压迫右心室/右心房游离壁发生塌陷，干扰全身静脉回流。导致每搏输出量下降。


心脏填塞极其危险，就是心脏功能严重受限，血液循环受阻严重，各脏器功能细胞长时间无法从血液里获取到氧，容易造成多脏器衰竭。。。


有效且快速的缓解手段，就是在超声引导下，行心包穿刺术，把积液先抽出来，不要压迫心脏



9 心包穿刺 (Pericardiocentesis)

  • 施行心包穿刺后，强烈建议动物留院观察12-24h，以监测是否出现并发症或心包重新快速积液。
  • 21%～50% 的IPE （特发性积液）一次穿刺就OK
  • 反复出积液的IPE（特发性积液），间歇穿刺（2.5次 2~11）中位生存期为 1834d
  • 心包穿刺可能引发的最严重的并发症主要是心肌或冠状血管的撕裂或穿孔。其他危及生命的风险还包括室性心律失常或气胸。
  • 反复穿刺可能引发缩窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis) 或渗出性缩窄性心包炎


10 心包切除 (Pericardial Resection)

适用复发性心包积液但不伴发出血性疾病，即：不伴发血管肉瘤 (HSA)、低凝状态、左心房破裂。手术前一定想尽办法排除这三个出血性风险，否则手术效果很差，尤其血管肉瘤 (HSA)，只切心包继续出血的风险不会降低，因此不会明显提高其生存期。。。


对特发性心包积液 (IPE) 和伴发 ABTs 的心包积液病例进行心包切除术，发现其存活率得到明显提升


心包全切或部分切会减少其表面积，由此对那些心包直接参与渗出的心包积液疾病来说，会减少其液体的产生量。进一步说，心包切除会使心包腔与胸腔贯通，由于胸腔的吸收表面积更大，所以液体再次积聚的现象通常会避免。


心包全切除术的术后死亡率约为 13%


11 特发性心包积液 (IPE)

自发性/特发性心包积液 (Idiopathic Pericardial Effusion, IPE)，也称为特发性出血性心包积液、原发性心包出血、特发性心包炎


是一种根据排除试验而得出的疾病名称，即：已知原因排除后仍找不到原因的，则为 IPE


与任何特发性疾病一样，IPE 的诊断需要谨慎给出：

  • 小的心包内肿瘤可能会被忽略，进行了心包穿刺抽液后再行心超探查，也可能找不到
  • 应当始终将间皮瘤作为 IPE 的重要鉴别诊断


第一次积液抽取后，30 日左右没有再次引起心脏填塞，一般就可以缓一口气，肿瘤的原因概率很小了，此时可以考虑 IPE。。。


12 血管肉瘤 (HSA) 原因

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阿霉素 (Doxorubicin, 商品名：多柔比星)


[Clinical features and prognosis of retroperitoneal hemangiosarcoma in dogs with surgical resection with or without adjuvant doxorubicin]







Use of Yunnan Baiyao and epsilon aminocaproic acid in dogs with right atrial masses and pericardial effusion 云南白药和 ε-氨基己酸在右心房肿块和心包积液狗中的应用 2017



12.1 TODO


  • Sabattini S, Bettini G, (2009) An immunohistochemical analysis of canine haemangioma and haemangiosarcoma. J Comp Pathol 140(2- 3): 158-168.
  • Lamerato KAR, Helm KM, Jubala CM, Cutter GC, Modiano JF (2006) Canine hemangiosarcoma originates from hematopoietic precursors with potential for endothelial differentiation. Exp Hematol 34(7): 870- 878.



13 左心房破裂原因

又叫左心房穿孔、左心房撕裂或左心房开裂，是一种产生心包积液的罕见原因，亦是严重的慢性瓣膜退行性病变的并发症。发病动物处于二尖瓣疾病晚期，包括有明显的左心房扩张

心包积液是左心房内膜层和心肌层发生线性撕裂，伴随心外膜的出血和穿孔造成的。


主诉包括急性的全身性的虚弱或虚脱，亦可能突然死亡。

一项研究报告中，11 只左心房破裂的犬中，有 3 只出现了心跳呼吸骤停，1 只出现了呼吸骤停现象。


听诊：通常会在左心尖部听到响亮的收缩期杂音，虽然可能都听不到心音

心超：少量或中等量的心包积液，心包腔内出现高回声可移动的血栓、严重的二尖瓣反流、左心房扩张


常伴有急性心源性肺水肿（概率 57%）


存在以下病史的小型犬可怀疑左心房破裂：

  • 患有晚期二尖瓣疾病及周期性虚弱或虚脱，在体格检查中听诊存在心杂音
  • 心超发现心包积液，特别是有血栓形成的证据


在某些病例中，患犬可能会痊愈或在检查时临床表现正常，心包中可能有相对较少的积液。


典型常见于：

  • 患有慢性退行性二尖瓣疾病的小型老年犬
  • 最近的两项回顾性研究显示，平均发病年龄 11.6 - 12 岁（范围 5.8 - 19 岁），平均体重 5.8 - 11kg（范围 4 - 30 kg）


13.1 治疗和预后

总体上，左心房破裂的患犬 长期预后很差


对因心脏填塞造成的血流动力学压迫的病例需要进行心包穿刺术。


如果存在持续性出血的可能，需要进行输血和反复进行心包穿刺。


最严重的病例需要进行胸腔切开来移除心包腔内大的血凝块以及修复左心房。这种病例预后不良。



14 低凝原因

凝血功能障碍引起的心包积液很罕见

抗凝血鼠药急性/慢性中毒导致凝血功能障碍，进而引起心包积液的概率很低，平均 11 年左右文献报道一次：分别是 1999年、2011年、2022年


如果心超没有发现心包腔内有明显的团块，可以查一下血凝指标 (PT, aPTT) 排除一下。凝血指标异常，可以参考这个病例：犬凝血障碍病例分享——鼠药中毒 林静动物医院


15 感染原因

在犬上，偶然会发生细菌和真菌感染引发的心包积液，在美国的部分地区占到了心包积液病例量的 8.5%


很多败血性的心包积液病例与细菌病原菌增殖或与异物刺人心包内有关，最常见的异物是狐尾草（大麦属）。有一例病例报道称发病原因是食道异物穿孔导致的。与引起心包积液的其他原因相比，心包积液的细胞学检查和细菌培养结果对于感染性因素的诊断至关重要。


在一项大型的（5 例病例）犬细菌性心包炎病例报道中提到的治疗方案包括：心包切除术及移除异物、胸腔引流和长达 6 个月的抗生素治疗。所有犬都得以痊愈并无任何并发症，说明细菌性心包炎患犬采用手术和药物联合治疗后预后良好。


犬渗出性 - 缩窄性心包炎与全身性球孢子菌感染有关。居家或者有过在土壤真菌球孢子菌疫区（如美国西南部）旅行史的年轻大型犬种发生心包增厚以及积液时，应怀疑球孢子菌感染。

  • 治疗包括心包切除（施行或不施行心外膜切除）、胸腔引流及抗真菌治疗。
  • 根据有限的资料，涉及心包的球孢子菌感染病例预后谨慎。有一项对 17 只犬利用心包切除术和心外膜切除术进行治疗的病例研究，结果显示围手术期的死亡率为 23.5%。但是，对那些存话下来并出院的犬进行跟踪调查发现，手术后有 82% 的犬至少存活 2 年。


在犬上仅有一例由黑曲霉导致的渗出性 - 缩窄性心包炎的报道


去中农大动物医院本部，了解到心包炎根本无法通过标志物判断，得做积液的细胞学检查和细菌培养，甚至须切一片心包做病理，还不是 100% 能判断。。。


16 其他罕见原因

16.1 甲状腺减退原因

甲状腺功能减退引起心包积液的概率很低，怀疑的话可以查一下甲状腺功能

据报道，一例患有甲状腺功能减退和心脏填塞的犬出现了以胆固醇为主要成分的心包积液


16.2 右侧充血性心衰及尿毒症

已知右侧充血性心力衰竭及尿毒症会导致少量心包积液，但因量少一般不会引起血流动力学改变，因此亦没有显著的临床症状


16.3 幼犬心包内肉芽组织

据报道，一只 8 个月大的犬因持续两周的虚弱和呼吸费力而就诊，诊断发现心包内的肉芽组织与肿瘤类似。有可能是一个正在溶解的血肿或脓肿



17 Reference

  • Manual of Canine and Feline Cardiology 5th Edtion (犬猫心脏病学手册第5版）



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