2024年7月9日 (二) 12:59的版本

1 教训

不管是推定心脏血管肉瘤直接化疗还是手术切心包+肿瘤+化疗抑或保守止血治疗+有症状抽积液，第一优先级永远是控制出积液的速度，和他赛跑。。。该打的止血敏酚磺乙胺、矛头蝮蛇血凝酶、维生素 K1 都招呼上，限制活动竭尽全力防止肿瘤破裂出血。。。

如果能确认是肿瘤引起的大量心包积液、胸腔积液，应急止血处理后积液两三天不出了，不要等病理结果再化疗，应果断立即化疗，等拿到病理再调整不迟，反应慢了就错过了控制其疯狂生长的窗口!! 大量积液都是肿瘤急症急症急症，血的教训切记切记。。。

如果心超能发现心脏上的肿块，如果能 60% 判断是个肿瘤，结合 文献 建议，最好直接化疗（做好两三次输血的准备）宝贝少受苦，预后还可以：2014: 阿霉素化疗治疗狗的推定性心脏血管肉瘤 Doxorubicin chemotherapy for presumptive cardiac hemangiosarcoma in dogs

2 Overview

小狗嘎小多 2024 年 6 月 5 日晚吃了一个南瓜鸡肉的罐头，夜里不安、呕吐，把吃的晚饭全吐出来了，带她出去，刚出小区门就不走了，要回家。。。

第二天上午还是萎靡，但能走。中午时仍然未见好转，呆在最爱的淋浴房喘，赶紧带着去医院。

心超一查右心衰 + 心包积液，胸腔还有积液

腹超一查还有少量积液。。。立行心包穿刺抽积液 + ICU 抢救。。。

我们的多多：https://comcat.lofter.com/tag/%E5%A4%9A%E5%A4%9A

6月21日再次被迫输血 400ml 缓解症状，心超只见快速增多的积液，未见其他异常。为免控制不住的血性积液再次心脏填塞，被迫开胸做心包切除 + 肿物切除，术后再输 400ml 缓解

6月28日收到切除之心包、肿物的病理结果：犬血管肉瘤 (HSA)

6月30日拆线，心超未见异常，胸腔有些积液。约定7月4日复查后开启化疗。。。

7月4日复查，心超发现肿瘤又长回去了，胸腔积液很多，穿刺抽出约 950ml 血水，颜色深红，近乎血液。。。当日再次被迫输血 400ml，状态稍好，能吃点东西，能排大便了。但这次抽完，睡觉时静息呼吸没有任何改善，和抽积液前相差无几。心超发现肿瘤爬满右心房外。。。

7月5日早起状态不错，做最后努力，去医院输了一剂量约 23ml 多柔比星 + 消炎针 + 止血针 + 止吐针。。。输完下午和晚上状态都可以，夜里临睡觉了开始不安，在一个地方趴不住，趴几分钟就换另一个地儿，少量多次喝水，越到后面喝得越频繁。。。

7月6日永失我们的乖乖，心头好像被挖走了一块肉。。。

3 心超判读

ECG: echocardiogram，超声心动图 的结论判读，建议阅读 《小动物 B 型和 M 型超声心动检查技术》结合台湾出版的《犬猫临床心脏超音波检查与诊断》互相参照

4 心脏填塞 (Cardiac tamponade)

心包积液要是缓慢增加，一般不会有临床症状，密切观察即可。

心包积液的快速增多极易引起心脏填塞（症状包括：不安、站立呼吸、手脚冰凉、血压低大部分时候测不到，其他辅助判断包括：牙龈发紫，按压白变红时间大于2秒，呼吸次数>60次/分）

其原因：舒张期心包内压力升高，压迫右心室/右心房游离壁发生塌陷，干扰全身静脉回流。导致每搏输出量下降。

心脏填塞极其危险，就是心脏功能严重受限，血液循环受阻严重，各脏器功能细胞长时间无法从血液里获取到氧，容易造成多脏器衰竭。。。

有效且快速的缓解手段，就是在超声引导下，行心包穿刺术，把积液先抽出来，不要压迫心脏

小动物对心包积液的耐受量且不发展为心脏填塞与液体积聚的速度密切相关：

• 快速注入60～80ml液体就会心脏填塞
• 缓慢发展，其心包积液量可以超过1～1.5L （多多危险时抽了150ml），此为心包延展性及神经激素调节机制代偿维持心输出量（但会引起静脉压升高），多数会出现充血性右心衰竭的症状

5 心包穿刺 (Pericardiocentesis)

• 心包穿刺可能引发的最严重的并发症主要是心肌或冠状血管的撕裂或穿孔。其他危及生命的风险还包括室性心律失常或气胸。
• 施行心包穿刺后，强烈建议动物留院观察12-24h，以监测是否出现并发症或心包重新快速积液。
• 21%～50% 的IPE （特发性积液）一次穿刺就OK
• 反复出积液的IPE（特发性积液），间歇穿刺（2.5次 2~11）中位生存期为 1834d
• 反复穿刺可能引发缩窄性心包炎 (Constrictive Pericarditis) 或渗出性缩窄性心包炎

6 心包切除

适用复发性心包积液但不伴发出血性疾病，即：不伴发血管肉瘤 (HSA)、低凝状态、左心房破裂。手术前一定想尽办法排除这三个出血性风险，否则手术效果很差，尤其血管肉瘤 (HSA)，只切心包继续出血的风险不会降低，因此不会明显提高其生存期。。。

对特发性心包积液 (IPE) 和伴发 ABTs 的心包积液病例进行心包切除术，发现其存活率得到明显提升

心包全切或部分切会减少其表面积，由此对那些心包直接参与渗出的心包积液疾病来说，会减少其液体的产生量。进一步说，心包切除会使心包腔与胸腔贯通，由于胸腔的吸收表面积更大，所以液体再次积聚的现象通常会避免。

心包全切除术的术后死亡率约为 13%

7 特发性心包积液

自发性/特发性心包积液 (Idiopathic Pericardial Effusion, IPE)，也称为特发性出血性心包积液、原发性心包出血、特发性心包炎

是一种根据排除试验而得出的疾病名称，即：已知原因排除后仍找不到原因的，则为 IPE

与任何特发性疾病一样，IPE 需要谨慎诊断：

• 小的心包内肿瘤可能会被忽略，进行了心包穿刺抽液后再行心超探查，也可能找不到
• 应当始终将间皮瘤作为 IPE 的重要鉴别诊断

诱发性心包积液 Induced Pericardial Effusion

8 血管肉瘤 (HSA) 原因

阿霉素 (Doxorubicin, 商品名：多柔比星) 。脂质体 多柔比星 (Liposomes Doxorubicin) https://www.bilibili.com/video/av455160916/

[Clinical features and prognosis of retroperitoneal hemangiosarcoma in dogs with surgical resection with or without adjuvant doxorubicin]

• 1991: VAC 化疗（长春新碱、多柔比星和环磷酰胺）对血管肉瘤狗的疗效和毒性 Efficacy and toxicity of VAC chemotherapy (vincristine, doxorubicin, and cyclophosphamide) in dogs with hemangiosarcoma
• 1993: 多柔比星和环磷酰胺治疗犬血管肉瘤 Chemotherapy of canine hemangiosarcoma with doxorubicin and cyclophosphamide
• 1996: 狗狗血管肉瘤的手术与多柔比星治疗 Surgery and doxorubicin in dogs with hemangiosarcoma

• 2000: 犬血管肉瘤的治疗：2000 年及以后兽医内科杂志 Treatment of canine hemangiosarcoma: 2000 and beyond. Journal of Veterinary Internal Medicine 2000
• 2010: 狗的胸腔镜次全心包切除术和右心房肿块切除术 Thoracoscopic subtotal pericardiectomy and right atrial mass resection in a dog
• 2013: 狗狗原发性心脏血管肉瘤的流行病学、临床和病理特征：51例的回顾。兽医学杂志 Epidemiological, clinical and pathological features of primary cardiac hemangiosarcoma in dogs: a review of 51 cases.
• 2014: 阿霉素化疗治疗狗的推定性心脏血管肉瘤 Doxorubicin chemotherapy for presumptive cardiac hemangiosarcoma in dogs
• 2014: 基于多柔比星的化疗对右心房肿块和心包积液狗的回顾性评估A retrospective evaluation of doxorubicin-based chemotherapy for dogs with right atrial masses and pericardial effusion
• 2017: 多柔比星-环磷酰胺与多柔比星-达卡巴嗪辅助治疗犬血管肉瘤的比较 Comparison of doxorubicin-cyclophosphamide with doxorubicin-dacarbazine for HSA
• 2018: 犬内脏血管肉瘤单独手术治疗或手术加多柔比星治疗：37例（2005-2014年） Canine visceral hemangiosarcoma treated with surgery alone or surgery and doxorubicin: 37 cases (2005–2014)

• 2023: 狗狗血管肉瘤作为人类血管肉瘤药物探索研究的潜力非啮齿动物模型Hemangiosarcoma in dogs as a potential non-rodent animal model for drug discovery research of angiosarcoma in humans

• 2024: 犬内脏血管肉瘤中的肿瘤相关巨噬细胞 Tumor-associated macrophages in canine visceral hemangiosarcoma
  • 2011: 胞壁酰二肽及其衍生物：免疫疾病和癌症治疗中的肽佐剂 Muramyl dipeptide and its derivatives: peptide adjuvant in immunological disorders and cancer therapy
  • 1995: 脂质体包封的胞壁酰三肽磷脂酰乙醇胺辅助免疫治疗狗脾血管肉瘤：一项随机多机构临床试验 Liposome-encapsulated muramyl tripeptide phosphatidylethanolamine adjuvant immunotherapy for splenic hemangiosarcoma in the dog: A randomized multi-institutional clinical trial
  • 1989: 静脉注射脂质体包封的胞壁酰三肽治疗狗骨肉瘤 Therapy for osteosarcoma in dogs with intravenous injection of liposome-encapsulated muramyl tripeptide
  • 1981: 通过静脉注射含有胞壁酰二肽的脂质体根除自发性转移和激活肺泡巨噬细胞 Eradication of spontaneous metastases and activation of alveolar macrophages by intravenous injection of liposomes containing muramyl dipeptide

• Nutritional Management of Patients with Neoplasia 小动物肿瘤患者的营养管理

Use of Yunnan Baiyao and epsilon aminocaproic acid in dogs with right atrial masses and pericardial effusion 云南白药和 ε-氨基己酸在右心房肿块和心包积液狗中的应用 2017

8.1 TODO

• 2024: Obstructive cardiac myxosarcoma of the right ventricular outflow tract with pulmonary embolism and concurrent right atrial hemangiosarcoma in a dog 狗狗右心室流出道阻塞性心肌粘液肉瘤伴肺栓塞和并发右心房血管肉瘤
• 2021: Comparison of the oncogenomic landscape of canine and feline hemangiosarcoma shows novel parallels with human angiosarcoma犬和猫血管肉瘤的肿瘤基因组图的比较显示出与人类血管肉瘤的新相似之处
• 2020: Real-time three-dimensional echocardiographic study of a cardiac hemangiosarcoma in a dog 狗心脏血管肉瘤的实时三维超声心动图研究
• 2017: A descriptive review of cardiac tumours in dogs and cats 狗狗和猫心脏肿瘤的描述性回顾
• 2015: Use of multidetector computed tomography in the assessment of dogs with pericardial effusion 使用多排计算机断层扫描评估患有心包积液的狗
• 2009: Echocardiographic and clinicopathologic characterization of pericardial effusion in dogs: 107 cases (1985-2006) 狗心包积液的超声心动图和临床病理学特征：107 例 （1985-2006）

9 左心房破裂

又叫左心房穿孔、左心房撕裂或左心房开裂，是一种产生心包积液的罕见原因，亦是严重的慢性瓣膜退行性病变的并发症。发病动物处于二尖瓣疾病晚期，包括有明显的左心房扩张

心包积液是左心房内膜层和心肌层发生线性撕裂，伴随心外膜的出血和穿孔造成的。

主诉包括急性的全身性的虚弱或虚脱，亦可能突然死亡。

一项研究报告中，11 只左心房破裂的犬中，有 3 只出现了心跳呼吸骤停，1 只出现了呼吸骤停现象。

听诊：通常会在左心尖部听到响亮的收缩期杂音，虽然可能都听不到心音

心超：少量或中等量的心包积液，心包腔内出现高回声可移动的血栓、严重的二尖瓣反流、左心房扩张

常伴有急性心源性肺水肿（概率 57%）

存在以下病史的小型犬可怀疑左心房破裂：

• 患有晚期二尖瓣疾病及周期性虚弱或虚脱，在体格检查中听诊存在心杂音
• 心超发现心包积液，特别是有血栓形成的证据

在某些病例中，患犬可能会痊愈或在检查时临床表现正常，心包中可能有相对较少的积液。

典型常见于：

• 患有慢性退行性二尖瓣疾病的小型老年犬
• 最近的两项回顾性研究显示，平均发病年龄 11.6 - 12 岁（范围 5.8 - 19 岁），平均体重 5.8 - 11kg（范围 4 - 30 kg）

9.1 治疗和预后

总体上，左心房破裂的患犬 长期预后很差

对因心脏填塞造成的血流动力学压迫的病例需要进行心包穿刺术。

如果存在持续性出血的可能，需要进行输血和反复进行心包穿刺。

最严重的病例需要进行胸腔切开来移除心包腔内大的血凝块以及修复左心房。这种病例预后不良。

10 低凝情况

凝血功能障碍引起的心包积液很罕见

抗凝血鼠药急性/慢性中毒导致凝血功能障碍，进而引起心包积液的概率很低，平均 11 年左右文献报道一次：分别是 1999年、2011年、2022年

• 1999: Pericardial effusion and cardiac tamponade secondary to brodifacoum toxicosis in a dogPDF1999.PE
• 2011: Successful therapy of coumatetralyl rodenticide induced pericardial effusion with pericardiocentesis in a dog心包穿刺术成功治疗香豆四烯基杀鼠剂诱导的狗狗心包腔积液病
• 2022: Acute severe pericarditis secondary to rodenticide intoxication in a dog继发于狗杀鼠剂中毒的急性重度心包炎

如果心超没有发现心包腔内有明显的团块，可以查一下血凝指标 (PT, aPTT) 排除一下。凝血指标异常，可以参考这个病例：犬凝血障碍病例分享——鼠药中毒 林静动物医院

11 感染原因

在犬上，偶然会发生细菌和真菌感染引发的心包积液，在美国的部分地区占到了心包积液病例量的 8.5%

很多败血性的心包积液病例与细菌病原菌增殖或与异物刺人心包内有关，最常见的异物是狐尾草（大麦属）。有一例病例报道称发病原因是食道异物穿孔导致的。与引起心包积液的其他原因相比，心包积液的细胞学检查和细菌培养结果对于感染性因素的诊断至关重要。

在一项大型的（5 例病例）犬细菌性心包炎病例报道中提到的治疗方案包括：心包切除术及移除异物、胸腔引流和长达 6 个月的抗生素治疗。所有犬都得以痊愈并无任何并发症，说明细菌性心包炎患犬采用手术和药物联合治疗后预后良好。

犬渗出性 - 缩窄性心包炎与全身性球孢子菌感染有关。居家或者有过在土壤真菌球孢子菌疫区（如美国西南部）旅行史的年轻大型犬种发生心包增厚以及积液时，应怀疑球孢子菌感染。

• 治疗包括心包切除（施行或不施行心外膜切除）、胸腔引流及抗真菌治疗。
• 根据有限的资料，涉及心包的球孢子菌感染病例预后谨慎。有一项对 17 只犬利用心包切除术和心外膜切除术进行治疗的病例研究，结果显示围手术期的死亡率为 23.5%。但是，对那些存话下来并出院的犬进行跟踪调查发现，手术后有 82% 的犬至少存活 2 年。

在犬上仅有一例由黑曲霉导致的渗出性 - 缩窄性心包炎的报道

去中农大动物医院本部，了解到心包炎根本无法通过标志物判断，只能切一片做病理，还不是 100% 能判断。。。

12 其他罕见原因

12.1 甲状腺减退原因

甲状腺功能减退引起心包积液的概率很低，怀疑的话可以查一下甲状腺功能

据报道，一例患有甲状腺功能减退和心脏填塞的犬出现了以胆固醇为主要成分的心包积液

12.2 右侧充血性心衰及尿毒症

已知右侧充血性心力衰竭及尿毒症会导致少量心包积液，但因量少一般不会引起血流动力学改变，因此亦没有显著的临床症状

12.3 幼犬心包内肉芽组织

据报道，一只 8 个月大的犬因持续两周的虚弱和呼吸费力而就诊，诊断发现心包内的肉芽组织与肿瘤类似。有可能是一个正在溶解的血肿或脓肿

13 Reference

• Manual of Canine and Feline Cardiology 5th Edtion (犬猫心脏病学手册第5版）

• 临床一线 | 一例犬心包积液的病例报告 宠福鑫动物医院
• 10岁田园犬的心包积液诊断治疗 中农董军实验室
• 犬凝血障碍病例分享——鼠药中毒 林静动物医院

• 一例犬心力衰竭的诊断和治疗 浙江大学附属动物医院

• 掌上心超 echOpen